Wozu dient die Pflegedokumentation in der 24-Stunden-Pflege?

Die Pflegedokumentation ist das schriftliche oder digitale Festhalten der geplanten und durchgeführten Pflege in der professionellen Kranken-, Alten- und Kinderpflege. In ihr werden die einzelnen Schritte der Pflegeplanung dokumentiert. Sie ist ein wichtiges Arbeitsmittel für Pflegende und dient der Sicherstellung sowie der Dokumentation einzelner Schritte der Pflegeplanung.

In der Pflegedokumentation werden alle Berichte und Formulare des Pflegeverlaufs festgehalten. Der wichtigste Bereich der Pflegedokumentation ist aus Sicht der 24-Stunden-Betreuung die Pflegeplanung. Diese gibt dem Pflegepersonal exakte Auskunft über die durchzuführenden Pflegemaßnahmen.

In erster Linie dient die Pflegedokumentation der Problemlösung und ermöglicht durch ihre Transparenz die erfolgreiche Zusammenarbeit aller Beteiligten (Pflegepersonal, Ärzte, Angehörige). Die Pflegedokumentation wird im GuKG vorgeschrieben und dokumentiert schriftlich die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses über die gesamte Dauer der Pflege.

Es gibt verschiedene Modelle, nach denen der Pflegeprozess dargestellt werden kann. Der grundsätzliche Aufbau ist bei allen Modellen gleich: Es gibt eine Phase der Anamnese und Diagnose, die den Istzustand feststellt, danach wird ein Sollzustand definiert, für den Maßnahmen entwickelt werden (Pflegeplanung). Diese Maßnahmen werden durchgeführt und evaluiert.

Gesetzliche Verpflichtung zur Pflegedokumentation nach GuKG

5 GuKG (Gesundheits- und Krankenpflegegesetz) regelt den Bereich der Pflegedokumentation. Pflegende müssen alle pflegerischen Maßnahmen dokumentieren. In der Pflegedokumentation müssen die Pflegeanamnese, die Pflegediagnose, die Pflegeplanung sowie die Pflegemaßnahmen aus der Pflegeplanung enthalten sein. In diese Pflegedokumentation dürfen die Pflegebedürftigen, deren Vertreter bzw. von ihnen ermächtigte Personen Einsicht nehmen.

Wozu dient die Pflegedokumentation nach GuGK?

Die Pflegedokumentation soll die Qualität der Pflege für die Betroffenen sicherstellen, indem sie Klarheit und Sicherheit schafft und einen Handlungsrahmen für alle Beteiligten vorgibt. Außerdem ist eine ausführliche und transparente Pflegedokumentation die Grundlage für das Pflegemanagement und erleichtert den fachlichen Austausch, etwa mit dem Hausarzt.

Bestandteile einer Pflegedokumentation

• Stammdaten
• Pflegeplanung
• Überwachungsblatt (Tages- oder Wochenkurven, Listen, Tabellen)
• Beobachtungen, Bericht (frei formuliert)
• ärztliche Verordnungen, etwa Medikamente, verordnete Diät
• Aufschreibungen, Leistungsnachweise und anderes

(Quelle: Wikipedia)

Aufbau der Pflegedokumentation nach GuKG

Die Dokumentation des Pflegeablaufs umfasst vier große Bereiche, die in sich wieder gegliedert sein können.

Pflegeassessment: Anamnese und Diagnose

Zunächst findet das Pflegeassessment in Form einer Informationssammlung statt. Im Rahmen einer Pflegediagnose werden Probleme und Ressourcen benannt. Hierbei wird lediglich der Istzustand erhoben, aus dem sich in der Pflegeplanung die Pflegeziele ergeben. In der Langzeitpflege sollte der Istzustand alle sechs bis zwölf Monate neu erhoben werden.

Die Pflegediagnose gibt die Richtung der Pflegemaßnahmen vor und bezieht sich auf Aspekte der Pflege, die den Gesundheitszustand und die Lebensqualität des/der Pflegebedürftigen aufrechterhalten, verbessern oder wiederherstellen, der Gesundheitsförderung dienen oder Symptome lindern sollen. Üblicherweise werden in der Pflegediagnose das Problem, dessen Ursache, etwaige Symptome und Risikofaktoren sowie die zur Verfügung stehenden Ressourcen genannt.

Pflegeplanung: Ziele und Maßnahmen definieren

Anhand der Pflegediagnostik sowie der Informationen aus dem Pflegeassessment werden in der Pflegeplanung Pflegeziele und entsprechende Pflegeinterventionen entwickelt. Daraus ergibt sich der Pflegeplan, der die für die Pflege notwendigen Informationen bereitstellt, die sich aus dem Assessment sowie der Pflegediagnose ergeben.

Pflegeziele müssen für alle Beteiligten relevant, eindeutig, klar und verständlich formuliert sein. Ziele müssen erreichbar und nachvollziehbar sein und enthalten daher bewertbare qualitative (z. B. Angaben wie: unter Anleitung, selbstständig) und quantitative Indikatoren (z. B. Strecken in Meter; Mengen in Liter/Gramm; Gewicht in Kilogramm, Häufigkeiten in Zahlen).

Durchführung: Maßnahmen und Interventionen

Anhand des Pflegeplans werden die pflegerischen Maßnahmen durchgeführt und sowohl zeit- als auch ortsnah von den Pflegepersonen abgezeichnet. Somit sind die getroffenen Maßnahmen eindeutig nachvollziehbar. Aus etwaigen Gründen entfallende Maßnahmen werden hier ebenfalls eingetragen.

Evaluation: Auswertung, Feedback, Beurteilung

Zu einem festgelegten Zeitpunkt, bei einer Veränderung des Pflegezustandes oder bei Beendigung des Betreuungsverhältnisses wird das geplante Pflegeziel mit dem momentanen Pflegeergebnis verglichen und bewertet. Nach der Evaluation wird unter Umständen die Pflegediagnose beendet oder verändert.

Download: Arbeitshilfe für die Pflegedokumentation nach GUKG

Im Auftrag des BMGF (Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen) wurde 2010 eine Arbeitshilfe für die Pflegedokumentation entwickelt und 2017 nach der GuKG-Novelle 2016 überarbeitet (Rappold/Aistleithner: Arbeitshilfe Pflegedokumentation 2017). Diese Arbeitshilfe soll Pflegepersonen bei der Pflegedokumentation unterstützen. Die Empfehlung zur Dokumentation des pflegerischen Kompetenzbereichs steht als PDF-Datei zum Download zur Verfügung.